最高法院刑事判決 九十九年度台上字第五五八號上 訴 人 台灣高等法院台中分院檢察署檢察官被 告 甲○○選任辯護人 羅豐胤律師上列上訴人因被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院台中分院中華民國九十七年一月十日第二審判決（九十六年度醫上訴字第二八九Ｏ號，起訴案號：台灣台中地方法院檢察署九十一年度偵字第二二四七四號），提起上訴，本院判決如下：主 文
原判決撤銷，發回台灣高等法院台中分院。理 由
原判決援引第一審判決記載之理由，以公訴意旨略稱：被告甲○○係台中縣沙鹿鎮光田醫院心臟內科專科醫師。緣蔡連壽於民國
八十九年七月二十六日起因病接受被告定期診療，九十年十二月十二日門診時主訴雙腳麻木已有數日，被告懷疑其有神經根病變，乃給予三環抗憂鬱藥物治療。嗣蔡連壽於九十一年一月九日回診，因疼痛症狀仍持續，被告乃改以抗癲藥物Tegretol（即Caramazepine）治療。但九十年以前曾有其他醫師多次使用該藥物後
，導致史蒂文強森症候群（Stevens－Johnon syndorme），申請藥害救濟案例，衛生署藥政處為此於九十年三月六日發函予各醫師團體，提醒此一藥物可能之嚴重危害，以及使用該藥物於非核准適應症將不予救濟之規定。被告應注意以該藥物治療蔡連壽，是否屬於核准之適應症，暨使用該藥物可能引起之嚴重危害，並應於使用前，將可能導致嚴重副作用及應注意事項充分向蔡連壽說明。詎其能注意而疏於注意，於未向蔡連壽說明前，即一次給予二十八日份藥量。更於九十一年二月六日蔡連壽回診，主訴有發燒及畏寒三至四天，並有眼睛紅腫、乾咳及流鼻水等症狀時，仍未注意可能係Tegretol藥物引起之副作用，而繼續開立該藥物四週之份量。蔡連壽於九十一年二月十一日因全身皮膚紅疹、口腔潰瘍併膿樣分泌物及眼睛紅腫有四日之久，加上持續發燒、畏寒、血尿及黃疸，而至該醫院急診室求診，隨後即住院治療。惟迄同年月十六日，症狀並未明顯改善，且家屬接獲病危通知，始將其轉診至台中榮民總醫院，然病情持續惡化，於同年月二十五日，因史蒂文強森症候群死亡等情。因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌。但經審理結果，認為不能證明被告犯罪，因而維持第一審諭知被告無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴，固非無見。惟查：(一)、無罪之判決亦應記載其理由，故對於被告被訴之事實及卷內對其不利之證據資料，如何不足以證明被告犯罪，應詳述其理由，否則即有判決理由不備之違法。又關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之告知說明義務，七十五年十一月二十四日訂定之醫療法第五十八條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形」；九十一年一月十六日修正公布施行之醫師法第十二條之一規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」。是醫療機構或醫師診察病人後，除有「免除告知」情形（例如法律所定之強制醫療；在緊急情況下就多重療法之選擇；根據醫學上知識與經驗，為防止病患面臨死亡危險或身體健康上重大危害者；完全說明，對病患精神造成重大負擔，而得以預測治療結果將蒙受鉅大損傷者；病患對於治療內容有充分知識者；病患表示不須說明或對醫師之診斷、治療、在醫療過程中於一定侵襲程度內，依社會一般人通常智識、經驗已可預見者；輕微侵襲之傷害等），而得不需告知外，即有向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。此即醫療機構與醫師之告知說明義務（Informed Consent）。上開所謂告知說明義務內容包括患者病症之輕重、痊癒之可能性、所決定醫療行為之性質、理由、內容、預期治療效果、醫療方式、難易度、對病患身體侵襲範圍及危險程度等項，並應以醫療上通用方式加以說明，俾病患充分了解該醫療行為對身體可能產生之侵害，加以斟酌，用以決定是否同意接受該項醫療之實施。依據
卷附行政院衛生署藥政處之藥物許可資料及Tegretol之仿單，Tegretol此一藥物之適應症，僅限「癲癇大發作、精神運動發作、
混合型發作、癲癇性格及附隨癲癇之精神障礙、三叉神經痛、及腎原性尿崩症」，並不包括周邊神經疼痛（見偵卷(三)第九三頁）。而「在九十一年當時，許多醫師曾使用Tegretol治療周邊神經病變之疼痛症狀，此即稱為藥物許可適應症以外之使用方式（off-labeluse），雖無法令規定禁止，但依一般醫療常規在使用藥
物前需特別注意藥物使用的必要性，並應充分向病患說明使用藥物之好處與壞處，且在徵得病患之同意後才可使用。且醫師應注意使用藥物後之結果如何，並告知病人要注意，Tegretol之藥物於九十年以前曾有其他醫師多次用藥後，導致史蒂文強森症候群，因而申請藥害救濟之案例，衛生署藥政處因而於九十年三月六日以衛署藥字第Ｏ九ＯＯＯ一二一號函各醫師團體，提醒此一藥物可能之嚴重危害，以及使用該藥物於非核准適應症將不予救濟之規定」，亦有行政院衛生署醫事審議委員會九十四年二月二十四日編號第0000000號鑑定意見（下稱醫審會第一次鑑定）及該函影本各一件存卷足憑（見前揭偵卷第一Ｏ八、一一四、一一五頁）。卷查，蔡連壽係因周邊神經疼痛就診，並非面臨死亡危險或身體健康重大危害之緊急狀況，亦非屬法律所定應強制醫療疾病，而服用Tegretol藥物可能引起嚴重藥害，要非社會具一般通常知識經驗者所得知悉或預期。觀諸光田醫院病歷中似無被告曾告知蔡連壽使用該藥物可能引起嚴重危害之記載。而證人即於九十一年二月二十六日，陪同告訴人蔡永潔夫妻前往光田醫院協調之王佑任證稱：當時洪麗玲有問甲○○是否問過蔡老先生有無過敏之病史或吃這個有無過敏現象，甲○○回答說沒有問過（見一審卷(一)第三七一頁）；告訴人蔡永潔及其妻洪麗玲亦供述：被告當時回答說沒有問過等語（見一審卷(一)第三六一、三六七頁）。上開病歷記載與證人證言，若俱屬無訛，則被告於使用上開非核准適應症藥物前，似未依一般醫療常規特別注意該藥物使用之必要性，並充分向病患說明使用之風險及有無其他用藥之選擇等項，能否謂其已善盡告知說明義務？要非全無疑義。原判決未詳加調查究明，遽為被告有利之判斷，已有調查職責未盡及理由欠備之違誤。(二)、證據之證明力雖由法院自由判斷，然證據之本身如有瑕疵，則在此瑕疵未能究明以前，遽採為裁判之基礎，即難謂為適法。第一審檢察官將病患蔡連壽治療過程相關資料函送行政院醫審會第一次鑑定結果，認定該病患「患有臨床上極為罕見的史蒂文強森症候群已無疑問，至引起史蒂文強森症候群之原因很多，然經醫審會委員會將本件可能引起之因素逐一過濾，認Tegretol確實是最可能導致其嚴重病症之原因」（見偵卷(三)第九三、一Ｏ三頁；一審卷(一)第五Ｏ一頁）；又該會第二次鑑定意見（鑑定書編號：第0000000號）則認：「此案（病人之死亡）以Caramazepine（即Tegretol）之可能性最大」（見一審卷(二)第四七頁）。原判決卻引用第一審判決理由四之(六)，謂「依現有卷證資料，難逕認蔡連壽之死亡結果與被告使用Tegretol藥物因素，確有相當因果關係存在」等語（見一審判決第三一頁第九、十行），亦與卷證資料不符，同有可議。(三)、法院應斟酌調查所得之各項直接、間接證據，本於推理作用而為綜合判斷，不得僅將卷內各項證據予以割裂觀察，遽為判決。原判決雖維持第一審引用醫審會第二次鑑定意見，以被告告知蔡連壽，如服用後感覺不舒服或起癢診，要停藥趕快回診等詞，符合醫療常規，而認被告並無業務上過失等旨（見第一審判決第二五、二六頁）。但本件經醫審會先後二次鑑定意見，分認為「許多醫師確曾使用Te gretol治療周邊神經病變之疼痛症狀，此即稱為藥物許可適
應症以外之使用方式…依一般醫療常規在使用藥物前需特別注意藥物使用的必要性，並應充分向病患說明使用藥物之好處與壞處，且在徵得病患之同意後才可使用…如未告知，且未經病患同意即使用，即難謂無疏失之處」、「除非有資料足以證明林醫師（被告）於用藥前曾充分向病患解釋使用該藥物之利弊得失，並徵得病患之同意後方使用該藥物外，否則林醫師對於該病患之處置，確實有疏失。」（第一次鑑定，見偵卷（三）第114至115、117 頁）；「此案之重點，…醫師…事先是否有告知病人且經其同
意使用，則是關鍵」、「本案甲○○醫師於用藥前，是否曾向病患蔡連壽先生充分說明使用Tegretol可能之嚴重副作用及應注意之處，…。如未告知，且經病患同意即使用，則難謂無疏失之處」（第二次鑑定，見一審卷(二)第四六、四九頁）等語。而醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然就醫師之告知說明義務而言，醫師於執行處置或治療前，如就可能嚴重引發副作用之藥物，未注意使用該藥物之必要性，並將其利、弊得失及可能引致風險先行告知病患，使評估有無其他選擇之可能性，並因而致病患發生死亡之結果者，能否謂其已盡注意義務而無任何疏懈怠忽之責，非無研求之餘地。原判決就上開鑑定結果，如何不足以證明被告犯罪，未詳述其理由，就醫師告知說明義務與防免措施二者混淆觀察，而將前揭鑑定意見內容予以割裂判斷，認被告並無任何過失可言，亦嫌速斷。(四)、刑事法院審理犯罪事實並不受民事判決之拘束，如當事人聲明之證據方法與犯罪事實有重要關係，仍應予以調查，就其所得心證而為判斷，不得以民事確定判決所為之證據判斷，逕援為刑事判決之基礎。原判決理由說明：「告訴人等以本件被告醫療行為涉有過失，而訴請被告及所屬醫院賠償損害，亦經本院另以九十五年度醫上字第三號民事判決，認並不能證明被告有何醫療上之過失，致告訴人等受損害為由，駁回告訴人等之請求，復經最高法院以九十六年度台上字第二四一Ｏ號判決維持原判決確定」等語；而認檢察官之上訴為無理由。乃就檢察官上訴意旨所指，被告未善盡告知義務，違反醫事常規乙節，未再詳加調查，又非不易調查或不能調查，遽行判決，調查職責尚嫌未盡。以上或為檢察官上訴意旨所指摘，或屬本院得依職權調查之事項，應認有將原判決撤銷發回更審之原因。據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。中 華 民 國 九十九 年 一 月 二十八 日最高法院刑事第八庭
審判長法官 洪 文 章
法官 王 居 財
法官 郭 毓 洲
法官 黃 梅 月
法官 邱 同 印
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 九十九 年 二 月 一 日
~~資料來源:司法院<法學資料檢索系統>
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